祈願のお申し込み

下記の祈願お申込みフォームに必要事項を入力して【確認画面へ】ボタンを押して下さい。
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祈願を受ける方の情報
お名前＊　姓： 　名：
ふりがな＊　せい： 　めい：
ご住所＊　
ご住所ふりがな＊　
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年齢＊　 歳
祈願について
祈願内容＊ 希望される祈願名をお選びください。（複数回答可）

【 １祈願１万円 】
【１祈願３万円 】


上記以外の祈願をご希望の場合は、お手数ですが一度、下記までお電話にてお問合せくださいますよう、お願い申し上げます。
【連絡先】 佛願寺（ぶつがんじ）東京別院
TEL：03-5797-7288
御札と御守の
郵送＊		 希望の方には、御札と御守を郵送致します。（送料無料）
郵送を希望される方は、差出人を佛願寺又は個人名（柳田）にするかご指定ください。

病名または
負傷名		 ※祈願内容が病気平癒、負傷平癒、術後安定の場合にご入力ください。
病気平癒または負傷平癒祈願の方は病名・病状・手術日なども入力してください。
また臓器等左右あるものは（腎臓・肺・卵巣・副腎など）はどちら側かも入力してください。
その他
納入方法＊

◎振込手数料は、ご負担くださいますようお願い申し上げます。
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